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广州代生公司代生产子,「免疫相关不良妊娠答疑解惑41」——羊水过少

2022-05-07 17:32admin222次

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马莎、王静(云南省人民医院风湿免疫科)

广州代生公司代生产子,「免疫相关不良妊娠答疑解惑41」——羊水过少

刘湘源(北京大学第三医院)

丁新(北京妇产医院)

周玉秀()

朱凤丽()

1.什么是羊水?

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答:羊水(AmnioticFluid)是妊娠过程中充满于羊膜腔内的液体。

2.羊水有哪些作用?

答:羊水的生理功能包括:

(1)保护胎儿;

(2)保持子宫内恒温环境;

(3)缓冲外界压力,避免机械性损伤;

(4)调节胎儿体液平衡;

(5)维持子宫张力,防止胎盘早剥、脐带受压;

(6)协助分娩。

3.羊水是如何生成和吸收保持稳定的?

答:妊娠早期,羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液和胎儿细胞外液体经未角化的皮肤进入羊膜腔;妊娠中期以后,胎儿尿液成为羊水的主要来源,使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺液及来自胎儿口腔的分泌液参与羊水的生成。胎儿通过吞咽羊水、未角化的皮肤吸收羊水,胎盘胎膜交换和脐带也参与羊水吸收。母体-胎儿-羊水三者间在羊膜腔内不断进行液体交换,以保持羊水量相对恒定。

4.什么是羊水过少?

答:,羊水量的变化较大,个体差异也较大,孕8周为5~10ml,妊娠1030ml,孕12周为50ml,孕16周为200ml,孕20周为400ml,28800ml。36~381000~1500ml,39周后逐渐减少,至足月妊娠平均为800ml。目前,一般以300ml定义为羊水过少(oligohydramnios,ROH)。

5.羊水过少对胎儿有什么影响?

答:(1)羊水过少常常是胎儿危险的信号,提示胎儿可能存在宫内缺氧,造成血流重新分布,导致胎尿减少。

(2)羊水过少发生在孕早期,胎膜与胎体粘连可造成胎儿畸形,甚至肢体缺如;

(3)羊水过少发生在孕中晚期,子宫外压力直接作用于胎儿,引起胎儿肌肉骨骼畸形,如斜颈、曲背、手畸形、足外翻、足内翻(马蹄足)及髋关节脱位等;

(4)羊水过少导致缓冲作用减弱,宫内压力直接作用于胎儿,使脐循环导致胎儿宫内严重缺氧,并反射性引起胎儿肠蠕动亢进,胎粪排于羊水中致羊水粪染,,而加重羊水粪染的程度;

(5)于胎儿肺发育和膨胀,羊水过少可致胎儿肺发育不良。

6.羊水过少对孕妇有什么影响?

答:羊水过少使子宫敏感性增高,临产后阵痛剧烈、宫缩多不协调、宫口扩张缓慢,导致产程延长、产后出血风险增加。产程延长导致胎儿宫内窘迫、羊水粪染、新生儿窒息及新生儿肺炎发病率增加,也是手术产率增加的重要原因之一。,子宫壁紧贴胎儿,造成手术困难和产道裂伤,、症。

7.哪些情况可造成羊水过少?

答:来自胎儿和母亲两方面的因素均可导致羊水过少,胎儿方面主要是胎儿畸形、母体方面包括母亲疾病、胎盘因素、脐带因素、羊膜因素、药物因素。部分羊水过少原因不明。

(1)胎儿畸形:①泌尿系统畸形:重度羊水过少常见于胎儿畸形,以胎儿泌尿系统畸形为主,包括胎儿肾缺如(Potter综合征)、肾小管发育不全、输尿管或尿道梗阻、膀胱外翻等引起少尿或无尿,导致羊水过少。②胎肺发育不全:由于肺发育不全,肺泡发育差,分泌羊水的量减少③胎儿宫内生长受限(FGR):ROH是胎儿宫内生长受限(FGR)的特征之一,由于胎儿宫内低氧,胎儿血液循环量重新分配,以供应心脑为主,而肺、肾血流量减少,使胎尿生成减少所致。

(2)胎盘的因素:①过期妊娠:41周后胎盘出现退行性改变,胎盘毛细血管床减少,使胎盘功能减退,羊水过少。②胎盘功能障碍:免疫因素根据其病因可分为遗传性和获得性两类,均与血栓前状态的存在密切相关。前者是因为机体凝血和纤溶相关基因突变造成,如人活化的蛋白C抵抗、凝血因子V突变(factorVLeiden,FVL)、凝血酶原基因突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等。后者主要是机体免疫等系统异常导致各种抗体及细胞因子产生,主要是抗磷脂综合(antiphospholipidsyndrome,APS)

(3)母体疾病:所有可造成胎盘功能减退的疾病均可导致羊水过少,包括以下几种:①妊娠期高血压:全身小动脉痉挛,子宫胎盘血流量减少,而且胎盘发育不良,出现老化及退行性变,导致羊水过少;②妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP):产妇胎盘及羊膜均有胆盐沉积,胎盘滋养细胞增生,绒毛基质肿胀,绒毛间腔狭小,有的绒毛内无血管生长。重度ICP可使血管痉挛,阻力增加,胎盘血液量减少,胎盘功能减退导致羊水过少;③抗磷脂综合征:是以反复血管性血栓事件、自发性流产等不良妊娠为主要临床表现,伴有抗磷脂抗体高度阳性的自身免疫性疾病。抗磷脂综合征临床表现多样化,相关的产科并发症并不限于Sapporo诊断标准中的临床表现包括流产、先兆子痫、死胎等,复发性流产、早产、羊水过少、胎儿窘迫等都可以是妊娠合并抗磷脂综合征的相关并发症,未经治疗的抗磷脂综合征,复发性流产(RSA)和(或)死胎发生率可高达90%以上。抗磷脂综合征除根据不良妊娠表现外,还需检测抗磷脂抗体谱来诊断。临床中常通过检测抗β2糖蛋白I抗体(GPI)、抗心磷脂抗体(aCL)和狼疮抗凝物(LA)等三大常规抗体来诊断抗磷脂综合征。临床中存在很多三大常规抗磷脂抗体均阴性,但符合抗磷脂综合征临床诊断标准的“血清阴性抗磷脂综合征”患者。有研究显示,这部分患者按抗磷脂综合征治疗后,妊娠结局多得到明显改善,且有68%的患者中可以检测到至少一种的“非传统”抗磷脂抗体。前两种情况(妊娠期高血压和妊娠期肝内胆汁淤积症)在常规孕产妇产检中容易被识别和早期发现,而抗磷脂综合征导致的胎盘功能低下常因起病隐匿,伴随症状少常常被漏诊。

(4)胎膜因素:胎膜破裂羊水外漏速度超过羊水生成速度,可导致羊水过少,炎症、宫内感染造成的羊膜病变也可导致羊水过少。

(5)脐带因素:当脐带过短使脐带受牵拉、受压、,可导致胎儿血循环受阻,胎儿缺氧,全身血液重新分布,肾血流量减少,胎尿生成减少而致羊水过少。

(6)药物因素:孕期使用血管紧张素转换酶抑制剂(如依那普利、卡托普利);血管紧张素受体拮抗剂(如氯沙坦、厄贝沙坦)解热镇痛药(如吲哚美辛、异丁苯丙酸、尼美舒利)均可导致羊水过少。

8.羊水过少了,羊水跑到哪里去了?

答:妊娠早期,羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液和胎儿细胞外液体经未角化的皮肤进入羊膜腔;妊娠中期以后,胎儿尿液成为羊水的主要来源;妊娠晚期胎儿肺液及来自胎儿口腔的分泌液参与羊水的生成。胎儿通过吞咽羊水、未角化的皮肤吸收羊水,胎盘胎膜交换和脐带也参与羊水吸收。母体-胎儿-羊水三者间通过羊水在羊膜腔内不断进行液体交换,以保持羊水量相对恒定。以上三个环节中,任何一个环节出现异常,均可能发生羊水过少。

9.羊水过少是否与胎盘厚度增加和胎盘老化有关?

答:羊水过少与与胎盘老化有一定关系。羊水过少与孕周相关,孕周超过40周羊水过少发生率为10.02%,而足月≤40周为5.3%。41周后胎盘出现退行性改变,胎盘毛细血管床减少,血管内血栓形成,梗死;胎盘纤维化、钙化,使胎盘功能减退,羊水过少。当子宫胎盘单位,胎儿慢性缺血缺氧会引起胎儿全身血液重新分布,分配更多血液到胎儿心、脑及肾上腺等重要器官,肾血流减少,胎儿尿生成减少,引起羊水过少。

10.羊水穿刺检查会引起羊水过少吗?

答:一般情况羊水穿刺检查后羊水渗漏非常罕见,发生率<0.5%,孕24周前的羊膜腔穿刺术后羊水渗漏的风险稍有增加,发生率在1%-2%,渗漏量很少,且常在一周内自然停止。停止渗漏可能并非由于羊膜的修复和再生,而是蜕膜和子宫肌层的改变阻止了羊水进一步渗漏。

11.羊水过少是否有遗传倾向?

答:没有研究结果显示,羊水过少是单基因或多基因遗传病,但由胎儿染色体异常或胎儿畸形造成的羊水过少与母亲或父亲家族中相关遗传病有关。

12.,羊水会少吗?

答:在整个孕期母体-胎儿-羊水三者间通过羊水在羊膜腔内不断进行液体交换,以保持羊水量相对恒定。一般来讲,孕妇的血容量稳定且无脱水等液体丢失等情况,很少发生羊水过少。,可能会造成不同程度的血容量不足或羊水稍少,建议积极补充水分防止脱水。

13.羊水突然变少与缓慢变少有何差别吗?原因是一样的吗?

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答:羊水突然变少要考虑是否有胎膜,而缓慢的羊水过少要考虑胎盘功能减退等问题。

14.羊水过少,孕妇会有何感觉吗?

答:当孕,胎动减少,宫高腹围较同期妊娠小,子宫敏感性增高,轻微刺激即可诱发宫缩,临产后阵痛明显,宫缩不协调,宫口扩张缓慢等表现,需要警惕是否存在羊水过少。

15.如何诊断羊水过少?

答:主要根据临床表现、B超检查及直接测量羊水确诊。孕,胎动减少,宫高腹围较同期妊娠小,子宫敏感性增高,轻微刺激即可诱发宫缩,临产后阵痛明显,宫缩不协调,宫口扩张缓慢等表现需要警惕是否存在羊水过少。B超检查是诊断羊水过少的主要方法。①B超诊断:超声测量晚期妊娠最大羊水池深度或羊水指数,最大羊水池深度(MVP)≤2cm为羊水过少;≤1cm为严重羊水过少。羊水指数(AFI)≤5cm为羊水过少;孕早中期羊水过少:采用羊水指数小于相应孕周第5百分位数诊断;②产后检测:收集羊水小于300ml。

16.如果羊水过少是因抗磷脂综合征致胎盘功能异常引起的,在病理上有啥改变?

答:抗磷脂综合征胎盘病理组织学变化包括:子宫胎盘血管交换异常、胎盘形成缺陷、胎盘慢性炎症等,而胎盘的病理改变与胎盘血管栓塞有关。在所有抗磷脂综合征的胎盘组织中发现纤维蛋白或纤维蛋白样物沉积在绒毛滋养层表面,且随孕龄而增加,可导致子宫胎盘血管从部分性到完全阻塞。在子宫胎盘?可发现蜾旋血管壁结构模糊、嗜伊红细胞增多,管壁发生纤维素样坏死和粥样化,由于这些血管受损可引起胎盘早剥、绒毛梗塞、终端绒毛纤雄化。胎盘内部的绒毛血管亦发生纤维蛋白沉积、管壁增厚甚至管腔阻塞,使毛细血管阻塞甚至仅出现厚的无细胞嗜伊红基质,致胎盘交换功能下降。有文献报道,由于子宫胎盘血管栓塞致子宫胎盘低灌注引起细胞受激惹,内分泌功能障碍甚至细胞坏死可发生胎膜早破或早产。抗磷脂抗体形成的免疫复合物沉积、组织缺血或低灌注所致的组织损伤可诱发凝血从而加重栓塞。抗磷脂抗体损伤的靶器官有胎盘、胎儿及宫壁等,使其发生广泛的胎盘梗塞、绒毛老化、子宫胎盘血管纤维素样坏死。

17.抗磷脂综合征也导致羊水过少,是孕早期就出现还是孕晚期才出现,如何预防和治疗呢?

答:从临床经验来说,多数抗磷脂综合征患者的羊水过少出现在孕中晚期,但尚缺乏临床研究资料。但不管如何,一旦确诊产科型抗磷脂综合征,应该根据患者具体情况,积极治疗,因为任何类型的不良妊娠均可能出现。

18.抗磷脂综合征导致羊水过少的情况多吗?与哪个抗磷脂抗体有关呢?

答:抗磷脂综合征导致羊水过少的情况比较少见,与哪个抗磷脂抗体有关等方面的研究资料非常缺乏,值得进一步研究探索。

19.抗磷脂综合征导致羊水过少可使用强的松、阿司匹林、羟氯喹、环孢素、免疫球蛋白和抗TNF生物制剂吗?

答:有限的临床观察发现,一旦证实是抗磷脂综合征导致的羊水过少,使用强的松、阿司匹林、羟氯喹、环孢素、免疫球蛋白和或抗TNF生物制剂,可取得一定的疗效,因为它们发挥了抗血小板聚集,抗凝,抗炎和减少抗磷脂抗体生成等作用。但必须尽早治疗,如果发现得比较晚,疗效往往不明显。

20.低分子肝素能治疗羊水过少吗?优缺点是什么?

答:低分子肝素是目前运用较多的改善羊水过少的药物,对于产科抗磷脂综合征,和伴有血脂水平异常、凝血异常、高凝状态的羊水过少患者可考虑肝素治疗,羊水较用药前增多,尤其对合并子痫前期的胎儿生长受限(FGR)效果突出,可明显增加胎儿体重。通过以下机制发挥作用:

(1)增强抗凝血酶Ⅲ的抗凝活性,抑制凝血过程,促进纤溶,改善血流动力学;

(2)抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白,防止其在绒毛血管基底沉积,防止钙化;

(3)抑制补体激活、减少胎盘免疫炎症;

(4)竞争性结合抗磷脂抗体,减少抗体介导的血管内皮损伤;

(5)其抗血栓形成有利于改善子宫胎盘血液循环和胎盘功能,有利于胎儿的血液供应,胎儿尿量增加,羊水量增加。

优点:安全、简单,疗效较好,无明显不良反应,能降低脐血流阻力,增加羊水量,改善妊娠结局。其他药物包括丹参提取物和低分子右旋糖酐,在治疗羊水过少中都有临床应用。

21.,是否提示更为严重?是啥原因呢?

答:羊水,是危急胎儿安全的重要提示,需要监测胎心变化,积极处理。羊水混浊的主要原因包括以下3点:

(1)胎脂形成:属于生理性改变,胎脂是覆盖在胎儿皮肤表面的油脂样物质,对胎儿皮肤起保护作用,胎脂过多使羊水变得浑浊。

(2)胆汁混入:孕妇若有胆汁郁积,胆汁混合于羊水中,也会造成羊水浑浊,从而可导致胎儿在子宫内缺氧。

(3)胎粪混入:孕20周之后,胎儿肠道内的分泌物形成胎便。若胎儿在子宫内缺氧,胎儿肛门变得松驰,使胎便排到羊水中,造成羊水混浊。临床上根据羊水浑浊的程度,将其划分为三级。I度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧;II度深绿色或者黄绿色,提示胎儿急性缺氧;III度呈棕黄色,稠厚,并常可见胎粪,提示胎儿缺氧严重。妊娠晚期羊水I度和II、左侧卧位和持续胎心监护,观察胎心和产程的进展情况,且尽快结束分娩。羊水III度浑浊通常提示胎儿宫内窘迫,,,并积极做好抢救胎儿的准备。

22.胎膜早破引起羊水过少,能否修补漏口或灌注葡萄糖和生理盐水呢?

答:胎膜早破是指临产前胎膜自然破裂。胎膜早破的原因有:创伤,宫颈内口松弛,感染,羊膜腔压力增高,胎儿先露部与骨盆入口衔接不好,胎膜发育不良等。胎膜早破不能通过手术修补堵住漏口,通过灌注葡萄糖和生理盐水,也不能有效治疗胎膜早破导致的羊水过少及宫缩,还可能增加宫腔感染的风险。正确的处理包括左侧卧位休息,抑制宫缩,积极预防宫腔感染,使用地塞米松促进胎肺成熟等。

23.如何处理羊水过少?

答:根据羊水过少的原因及妊娠孕周来综合考虑处理方式:①胎儿畸形则考虑在评估胎。②胎儿无畸形且妊娠已足38周,则可考虑尽快分娩,分娩方式由产科评估后决定。③胎儿无畸形且胎肺未成熟及孕周不足37周,应积极促肺成熟,预防感染并在严。

24.如果羊水过少,治疗无效,采取哪种方式引产好?

答:羊水过少治疗无,引产方式主要由患者的宫颈条件决定,引产过程中监测胎心情况,。

25.母体水化疗法能治疗羊水过少吗?

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答:可以治疗。

(1)在无血容量扩增禁忌的情况下,孕妇适当增加饮水量,左侧卧位休息增加胎盘血供,达到增加羊水量的目的。

(2)羊膜腔灌注:如果不是胎膜早破导致的羊水过少,可以在B超引导下经腹向羊膜腔内滴注预热约37℃的生理盐水或林格氏液,液体总量为300~700ml,3~5d后复查B超,。

26.母体水化疗法的优缺点是什么?

答:(1)优势是短期可显著增加羊水容量,延长孕周,能有效降低胎儿窘迫、新生儿窒息及剖宫产率,改善妊娠结局,且廉价;

(2)缺点是:羊膜腔灌注为有创性操作,可出现一过性胎儿心动过缓,导致胎膜早破。还存在早产、出血、胎儿损伤等风险,,较难被患者接受。

27.听说羊水过少患者喝椰汁水好?是这样吗?

答:“椰子汁”能补羊水,很多人会最先想到奶白色的罐装椰子汁。但其实指的是“椰子水”,取自天然青椰子,水质澄澈,接近透明,口感上清冽甘甜。椰子汁为棕榈科植物椰树果实的汁液,我国的中医认为:椰子性味甘、平,入胃、脾、大肠经;可用于去风热、暑热烦渴、吐泻伤津、浮肿尿少等症。现代医学研究表明,椰汁含有丰富的营养物质,如果糖、葡萄糖、蔗糖、蛋白质、氨基酸、脂肪、多种维生素、微量元素及矿物质。椰汁还有强心、利尿、驱虫、止呕止泻的功效。可纠正脱水和电解质紊乱,扩充血容量,由此可以看出椰子水是补充水分及电解质,扩充血容量的不错选择,且经济、食用方便。在部分小样本的临床研究中也观察到,椰子水能增加中孕及晚孕期羊水过少患者的羊水量,是羊水过少患者补液治疗的一种选择。准妈妈增加椰子水或豆浆、豆奶等食用饮料都是为了补充水分及电解质,扩充血容量达到增加羊水的目的,可根据个人喜好进行选择。

28.听说羊水过少患者喝乳清蛋白更好?是这样吗?

答:确实有某些羊水过少的患者反映乳清蛋白对增加羊水有一定帮助,但尚缺乏说服力强的临床研究资料。乳清蛋白粉是采用先进工艺从牛奶分离提取出来的蛋白质,有纯度高、吸收率高、氨基酸组成最合理等诸多优势。乳清蛋白易消化,具有高生物价和高利用率。乳清蛋白主要用于改善低蛋白血症及改善营养状况。部分明显低蛋白血症的孕妇可在孕期适当补充,可通过提高血浆蛋白水平改善低蛋白血症造成的水肿,改善营养状况。

29.羊水过少者可运动吗?是否必须躺在床上?

答:羊水过少的患者是否可适当运动取决于患者羊水过少的病因及程度,如果是妊娠合并内科疾病如高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)、抗磷脂综合征等,或羊水减少不太严重,是可适当运动的。如果是由于羊水穿刺后出现的羊水渗漏或胎膜早破,则需要卧床休息。

30.羊水过少是否会反复出现,下一胎还会出现吗?

答:文献报道,在没有针对病因治疗的情况下,特别是合并内科疾病如抗磷脂综合征的患者羊水过少发生后,再次妊娠出现羊水过少或其他病理妊娠的可能性很大。

31.有无预防羊水过少的方法?

答:孕期进行规律定期产检,监测积极治疗是预防羊水过少的有效方法。

致谢

2020年春节后,我们陆续推出了《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题,受到了广大患者和同行的好评,在此,对已参与该专题撰写、编辑、修改和补充的医生、专家和教授(见如下名单)表示深深的感谢!

众所周知,复发性不良妊娠的诊疗涉及面很广,不是哪一个医学专业所能完全覆盖的,每个医学专业的大夫观点和意见不尽相同,甚至完全相反,而广大的患友们更是非常迷惑、焦虑、痛苦甚至绝望,无所适从。为此,我们收集了数十场患者教育会过程中,患友们常提到或较关注的问题,组织全国相应专业的博士、高年资医生、专家和教授,以提问关键词相关内容的方式,进行了详细客观的回答,希望能对每一位有不良妊娠史孕妈妈的顺利怀孕和分娩有所帮助!

值得注意的是,《免疫性不良妊娠答疑解惑》系列专题内容是每一位医学工作者通过查阅国内外的文献资料,并结合自己的临床实践总结出来的,不一定适合于所有的患者,每一位患者应根据自身情况来综合分析和判断,这些资料仅供参考!

当然,在撰写、编辑、修改和补充过程中,肯定仍有不少的遗漏和错误,希望广大的读者们批评指正,我们将,谢谢!

刘湘源及其团队2020-4-29

医学博士、医生、专家和教授名单

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